Naam (verplicht)

E-mail (verplicht)

Telefoon nummer

AutoFirst Garagebedrijf waar de Mobiliteitsgartantie is aangemaakt (verplicht)



Gegevens van de auto

Kenteken

Auto merk en model

Kilometerstand



Gegevens van de pech situatie.

Wanneer heeft de storing plaatsgevonden

Waar heeft u autopech gekregen:

Omschrijving van de autopech (storing).

Hoe lang duurde het voordat de hulpverlener ter plaatse was.

Hoe heeft de hulpverlener u verder geholpen.
(Omschrijf hier wat, waar en hoe de pech is opgelost)

Heeft de hulpverlener uw auto afgesleept naar een garage.

Naam garage bedrijf waar de auto is gerepareerd.

Heeft u extra kosten gemaakt.
(De reparatiekosten aan uw auto zijn geen extra kosten)

Hoeveel bedragen de extra kosten die heeft u gemaakt.

Voeg hier indien nodig bestanden, foto's of nota's toe voor uw toelichting. Gebruik pdf, png, gif of jpg bestanden van maximaal 1 mb groot.




Wat is volgens u een passende oplossing voor uw melding.