Naam (verplicht)
E-mail (verplicht)
Telefoon nummer
AutoFirst Garagebedrijf waar de Mobiliteitsgartantie is aangemaakt (verplicht)
Gegevens van de auto
Kenteken
Auto merk en model
Kilometerstand
Gegevens van de pech situatie.
Wanneer heeft de storing plaatsgevonden
Waar heeft u autopech gekregen: NederlandBuitenland
Omschrijving van de autopech (storing).
Hoe lang duurde het voordat de hulpverlener ter plaatse was. selecteer een tijd1/2 uur1 uur1 1/2 uur2 uur2 1/2 uur3 uurMeer dan 3 uur
Hoe heeft de hulpverlener u verder geholpen. (Omschrijf hier wat, waar en hoe de pech is opgelost)
Heeft de hulpverlener uw auto afgesleept naar een garage. Nee ter plaatse gemaaktAutoFirst garageMerken dealerAndere garage
Naam garage bedrijf waar de auto is gerepareerd.
Heeft u extra kosten gemaakt. (De reparatiekosten aan uw auto zijn geen extra kosten) JaNee
Hoeveel bedragen de extra kosten die heeft u gemaakt.
Voeg hier indien nodig bestanden, foto's of nota's toe voor uw toelichting. Gebruik pdf, png, gif of jpg bestanden van maximaal 1 mb groot.
Wat is volgens u een passende oplossing voor uw melding.